Au Burkina Faso, les taux de mortalité maternelle de 341 pour 100 000 naissances vivantes, et néo-natale de 28 pour 1000, demeurent élevés. L’un des facteurs explicatifs de ces chiffres réside dans la qualité des soins offerts aux femmes et aux nouveau-nés. Au bout de l’index accusateur, les « jeunes » sages-femmes et maïeuticiens d’état dont les formations de base se révèlent insuffisantes à l’épreuve de la pratique. Comme solution, le pays a expérimenté le mentorat, un système de formation continue novateur. Découverte…
Philomène Edmonde Sawadogo est une sage-femme « senior», en poste à l’hôpital de district de Bogodogo, communément appelé CMA du secteur n° 30, à Ouagadougou. Elle totalise 23 années de service, dont au moins 9 en milieu rural. D’un âge avancé, elle porte fièrement le sacerdoce de son métier. Tôt dans la matinée du 15 février 2016, dame Sawadogo quitte la capitale burkinabè à bord d’un car de transport en commun, où elle a pris soin d’embarquer sa moto. Destination, le Centre de santé et de promotion sociale (CSPS) de Dassa, une commune rurale de la région du Centre-Ouest, située à 144 km plus loin. Les 100 premiers km qui relient Ouagadougou au chef-lieu de la région, Koudougou, sont avalés par le bus. Le reste de la distance, dont une quinzaine de km de piste sinueuse, accidentée et particulièrement poussiéreuse en cette période de l’année, elle le parcourt à moto. C’est ainsi, au moins une fois chaque trois mois, depuis fin 2013. Ce périple, Philomène Edmonde Sawadogo l’effectue bénévolement pour partager son savoir-faire et son savoir-être avec une sage-femme nouvellement sortie de l’école de formation. La bénéficiaire, Aguiratou Ouédraogo, venait, en effet, de commencer le métier de sage-femme à l’époque du premier contact avec son aînée, Mme Sawadogo. L’établissement de cette passerelle intergénérationnelle a été possible grâce à la magie du mentorat. C’est une approche expérimentée par le gouvernement burkinabè, avec l’accompagnement technique et financier du Fonds des Nations unies pour la Population (UNFPA). L’un des maîtres-mentors au Burkina Faso, le Dr Der Adolphe Somé, médecin gynécologue-accoucheur au CHU- Souro Sanou de Bobo-Dioulasso, le définit comme une sorte d’entraide entre des personnes de même profil professionnel (sage-femme ou maïeuticien). L’une est très expérimentée et l’autre est plus ou moins néophyte, en termes de pratique. Autrement dit, le processus permet à des professionnels plus compétents et expérimentés d’accompagner leurs collègues frais émoulus des écoles de formation, qui rencontrent des difficultés sur le terrain. Le transfert porte également sur des valeurs humaines indispensables pour des soins de qualité.
Entre mentor et « mentoré »
Le premier acteur, appelé « mentor », peut être une sage-femme retraitée ou en fonction (secteur public /privé), ayant une expérience professionnelle d’au moins 15 ans, et chevronnée en matière de prise en charge de la mère et du nouveau-né. Le second, quant à lui, effectuant ses premiers pas dans le métier de sage-femme, est nommé
« mentoré ». Les rencontres entre mentor et « mentoré » sont planifiées par le
ministère de la Santé, à travers la Direction de la santé et de la famille. Toutefois, les structures déconcentrées, notamment les Directions régionales de la santé peuvent procéder à des réajustements, si nécessaire. Une entente, consignée par les deux parties, fixe les besoins d’apprentissage du « mentoré » et les règles de collaboration. Durant le mentorat, le mentor séjourne, chaque trois mois, pendant 48 heures, chez son « mentoré », à la maternité, tout comme à domicile. L’objectif étant de permettre au mentor d’observer son « mentoré » à l’œuvre, afin de corriger les insuffisances éventuellement relevées. Les correctifs sont faits illico presto ou a posteriori, selon les cas, au cours d’un débriefing. « Quand je viens, je l’observe travailler. J’interviens si nécessaire, sinon c’est à la fin que je fais des observations et recommandations et nous échangeons. Ainsi, l’expérience partagée est acquise par la « mentorée » pour toujours », résume Mme Sawadogo.
Cas pratiques
Lors de son séjour de février dernier à Dassa, la mentor a pu rectifier des « gestes inadéquats » de la « mentorée». Ce jour-là, à peine dépose-t-elle ses valises que Philomène Edmonde Sawadogo se prépare pour rejoindre sa protégée en salle de consultation. Le reste se passe loin de nos regards, confidentialité oblige. A la fin, les deux sages-femmes nous relatent qu’il s’agit d’une cliente venue pour la contraception. Celle-ci a choisi une méthode injectable, le depo-provera. La sage-femme junior rapporte avoir voulu faire l’injection au bras, comme elle l’a appris; ce que la mentor a déconseillé et suggéré de l’administrer plutôt au fessier. Juste après, un autre cas mobilise le duo intergénérationnel. C’est celui d’une femme enceinte qu’un monsieur vient d’amener sur une grosse moto. La dame est habillée d’une chemise homme taillée « trois poches» et délavée. Elle tient d’une main le bout d’un pagne qu’elle a noué à moitié. Elle marche difficilement, appuyée sur une accompagnante. La parturiente laisse derrière chacun de ses pas des gouttes de sang. Il y a urgence à agir. Mentor et « mentorée », ainsi que d’autres agents, multiplient les va-et-vient entre la salle d’accouchement et celle de consultations. Des dizaines de minutes se sont égrenées, une décision est prise: il faut évacuer la patiente vers le Centre hospitalier régional (CHR) de Koudougou. Motif : « Le placenta s’est décollé et elle saigne. On a choisi de la référer à temps à Koudougou, parce que si elle saigne beaucoup pendant l’accouchement, il sera difficile de la réanimer à notre niveau ici », nous dit-on. Pour que la patiente ne souffre pas le martyre durant son transfert, la sage-femme titulaire des lieux, Aguiratou Ouédraogo, propose de mettre 10 ampoules de Salbutamol dans la perfusion, conformément au protocole qu’elle connait jusque-là. Ce produit aide à réduire la fréquence et la durée des contractions utérines, enseignent les professionnels. Là encore, l’« expérience » préconise de « faire juste une ampoule, en sous cutanée », pour minimiser les saignements. Parce que ce produit peut faire saigner, alors que la malade saigne déjà, justifie-t-elle. Durant le reste de la journée et toute la nuit, la « mentorée » s’est occupée de plusieurs femmes. Certaines ont accouché sur place, d’autres encore ont été référées, avec les conseils et le doigté avisé de la rompue des Soins obstétricaux et néo-natals d’urgence (SONU), Mme Philomène Edmonde Sawadogo. Et chaque patiente est un cas pratique pour la sage-femme en quête de plus d’expérience. Aussi, la « mentorée » du CSPS de Dassa soutient avoir maîtrisé toutes les étapes de la nouvelle technique de « Gestion active de la troisième période de l’accouchement (GATPA) », avec sa mentor. Avant, explique-t-elle, lorsqu’une femme accouchait, il fallait attendre que le placenta soit expulsé naturellement. Cela pouvait durer une trentaine de minutes. De nos jours, il est recommandé d’administrer à la nouvelle mère une hormone, l’ocytocine, pour aider l’expulsion rapide du placenta et diminuer, ainsi, les risques d’hémorragie. Mais, pour la sage-femme devancière, les insuffisances de sa jeune collègue allaient bien au-delà de la GATPA. A l’entendre, Mme Ouédraogo manquait d’autres habiletés professionnelles. « Les locaux n’étaient pas bien entretenus ; le partogramme (ndlr : un document qu’il faut renseigner pour suivre l’évolution du travail, surveiller la mère et le fœtus et évaluer la qualité des soins) n’était pas rempli avec toute la rigueur qui sied ; elle ne maitrisait pas l’examen du placenta et son importance pour prendre des décisions afin d’éviter que la femme saigne après l’accouchement et déceler d’éventuels problèmes de santé du nouveau-né », se souvient Mme Sawadogo. Après l’accompagnement « mentoral », elles sont toutes les deux unanimes à reconnaitre que les manquements relevés jadis, sont désormais de mauvais souvenirs.
Le savoir-être
Aguiratou Ouédraogo n’est pas seule à se réjouir du mentorat, puisque cette
phase -pilote, qui a débuté en fin 2013, a touché, deux ans durant, des sages-femmes et maïeuticiens des districts sanitaires de Houndé, Dandé, Orodara (région des Hauts-Bassins), Koudougou et Réo (région du Centre-Ouest). Pélagie Somé, une autre « jeune » sage-femme d’Etat, en a bénéficié. Elle exerce au CSPS urbain de Orodara, ville située à une
quatre-vingtaine de km à l’Ouest de la capitale économique, Bobo-Dioulasso. Pélagie Somé justifie son choix d’être « mentorée » par le fait que, nouvellement sortie de l’école, elle éprouvait quelques difficultés pratiques. « Je n’arrivais pas à faire la réfection du périnée, la zone située entre les ouvertures vaginale et anale; ni l’accouchement du siège ( lorsque que le fessier ou les pieds du bébé se présentent en premier, au lieu de la tête comme d’habitude) ; l’exploration du bassin ; l’Aspiration manuelle intra-utérine (AMIU), la délivrance artificielle, etc.», confesse-t-elle. Des obstacles qu’elle assure avoir surmontés par le truchement de sa mentor, Mme Fanta Pooda. Cette dernière, enseignante permanente à l’Ecole nationale de santé publique de Bobo-Dioulasso, a dirigé la maternité de Do, et est nantie d’expériences après 26 ans de service. Mathias Kafando, lui, est maïeuticien d’état depuis mai 2013. Il travaille au CSPS de Padema, relevant du district sanitaire de Dandé, dans la région des Hauts-Bassins. Avec le mentorat d’une sage-femme à la retraite, en l’occurrence Mme Pascaline Tamini, il déclare avoir acquis de bonnes pratiques en matière de soins obstétriques, notamment en AMIU et en épisiotomie, consistant à ouvrir la vulve au moment de l’accouchement afin de laisser passer le bébé. « Grâce au développement de mes compétences, j’ai pu obtenir une plus grande confiance de la population », avance le maïeuticien.
L’apprentissage auprès d’un mentor n’est pas seulement technique. Il prend aussi en compte les attitudes recommandables en milieux professionnel et familial. Comment accueillir une patiente, conduire une causerie efficace pour la planification familiale, rassurer une parturiente désemparée, se montrer compatissant… Ce sont autant de savoirs-être, qui doivent être renforcés après l’école, que la « mentorée » de la « capitale fruitière du pays », Orodara, dit avoir intériorisés. « Les conseils de Mme Pooda m’ont également aidée à améliorer les relations professionnelles avec mes collègues, surtout les accoucheuses. Il y avait comme des querelles de leadership entre nous », ajoute Pélagie Somé.
Au bénéfice des patients
Une bonne apparence du centre de santé, couplée aux compétences et qualités humaines de politesse, d’amabilité, d’écoute et de discrétion de la sage-femme, sont de nature à rassurer le patient. C’est ce que confirme Fatim Traoré, une femme enceinte de 23 ans, venue pour la Consultation prénatale (CPN) au Centre de santé et de promotion sociale de Orodara. Cette commerçante de pagnes, qui est à sa première grossesse, affirme que ses appréhensions ont été dissipées par la « mentorée », Pélagie Somé. « La sage-femme a pris mon poids, a fait mon test VIH et de recherche de paludisme... Il s’est révélé que j’ai le palu. Elle m’a prescrit une ordonnance et m’a montré comment prendre mes produits. Je repars vraiment rassurée », retient –elle de sa consultation. Un témoignage qui tranche avec le mauvais accueil dont on accuse souvent, à tort ou à raison, nombre d’agents de santé. Cela renforce l’ex-Directrice de la santé de la famille (DSF), Dr Isabelle Bicaba, dans ses convictions : « Le fait que des sages-femmes/maïeuticiens soient plus compétents et mieux accueillants, va encourager la fréquentation des services d’obstétriques et contribuer à améliorer les indicateurs… ». C’est d’ailleurs l’objectif visé par le programme de mentorat. Qu’en est-il après deux ans de mise en œuvre? A cette question, Dr Isabelle Bicaba estime qu’il est prématuré de parler d’impact à grande échelle, dans la mesure où l’expérience a été implémentée « seulement » dans moins du dixième des districts sanitaires fonctionnels du pays. Néanmoins, elle note que les réunions-bilan de cette phase d’essai présentent des résultats qui prouvent que la stratégie participe à l’amélioration de la qualité des prestations des sages-femmes. Dr Bicaba rappelle qu’avant le mentorat, une étude dans le Centre-Ouest avait révélé des lacunes dans les diagnostics et l’évacuation des malades : soit que ces évacuations n’étaient pas pertinentes ou que les indications issues de ces formations sanitaires de base n’étaient pas de qualité. A l’entendre, ces écueils sont, de nos jours, atténués. Dans la même région, précisément au district sanitaire de Réo, le responsable Santé de la reproduction, Karim Coulibaly, établit un lien direct entre le mentorat et les bonds qualitatifs de certains indicateurs. Le centre de santé de Dassa fait partie des 11 formations sanitaires du district (sur un total de 40) où des agents ont été « mentorés ». Par exemple, les accouchements assistés sont passés de 85,22% en 2013, à près de 100%, une année plus tard. Sur la même période, la deuxième consultation prénatale a progressé, bondissant de 73,02% à plus de 91%. Des performances similaires sont perceptibles au centre de santé de Godyr, qui est aussi concerné par le mentorat.
L’impératif passage
à l’échelle nationale
Ces indicateurs, obtenus par l’amélioration de la qualité des soins, amènent l’ensemble des acteurs de la santé maternelle et néo-natale à relever la pertinence du mentorat. D’où leur appel à le maintenir et à le porter à l’échelle nationale. La philosophe et romancière française Simone de Beauvoir fait remémorer que : « On ne finit jamais d’apprendre, parce qu’on n’a jamais fini d’ignorer». Au vu de cette réalité implacable, la « mentorée » du Centre de santé et de promotion sociale de Orodara, Pélagie Somé, veut bien poursuivre son apprentissage auprès de Mme Fanta Pooda. « Si l’accompagnement des mentors peut continuer, cela va beaucoup nous aider. Leurs séjours à nos côtés sont des occasions de nous mettre à jour par rapport aux protocoles de prises en charge », précise la sage-femme. Le responsable Santé de la reproduction du district de Réo, pour sa part, attire l’attention sur la nécessité d’étendre le système à d’autres centres de santé. La DSF, quant à elle, argumente que les défaillances constatées dans les soins obstétricaux et néo-natals d’urgence ne sont pas l’exclusivité des CSPS touchés par la présente phase du mentorat. Selon les statistiques de l’enquête démographique et de santé de 2010, sur 100 000 naissances vivantes, 341 femmes meurent en donnant la vie, et sur 1000 nouveau-nés, 28 meurent. Si ces chiffres sont en baisse dans le temps, ils restent encore élevés. Et les acteurs de la santé pensent qu’une systématisation du mentorat du personnel chargé de veiller sur la santé de ces deux êtres vulnérables va contribuer à une réduction substantielle de ces tendances. Les idées pour réussir cet autre challenge taraudent les esprits. « Il faudra que nous intégrions cette stratégie dans la planification de routine de nos structures de santé», suggère Dr Isabelle Bicaba. De façon pratique, la stratégie va consister à inciter le niveau opérationnel, c’est-à-dire les directions régionales de la santé ou les districts sanitaires, à intégrer le mentorat dans leur plan d’actions annuel. Il reviendra, en outre, à ces structures déconcentrées de mobiliser les ressources pour la mise en œuvre de l’activité. Cette forme d’appropriation du mentorat à la base est bien possible, rassure le directeur régional de la santé du Centre-Ouest, Dr Seydou Barro, dont la région a expérimenté le système dans deux districts (sur 17). Les mentors peuvent être recrutés au niveau régional, propose-t-il, en phase avec la vision du programme de mentorat. En tous les cas, cette approche inspirée du Ghana et de Madagascar, aurait fait ses preuves en faveur d’un mieux-être de la mère et du nouveau-né, dans ces pays.
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